Risikofaktoren bei Implantatversorgungen

25. Februar 2015

Aufgrund der zunehmenden Wünsche nach Implantatversorgungen ist es von großer Bedeutung Risikofaktoren zu Erkennen, für den einzelnen Patienten ein Risikoprofil zu erstellen und die Therapieplanung diesbezüglich auszurichten.

Durch das erkennen und richtige Einschätzen dieser Risikofaktoren kann auch in schwierigen Ausgangsbefunden dem Wunsch nach einer Implantatversorgung gefolgt werden.
Im folgenden möchte ich aufzeigen, wie durch eine Berücksichtigung wichtiger internistischer und anderer Befunde Komplikationen vermieden werden können. Hierbei ist es wichtig nicht nur auf das angestrebte prothetische Endergebnis, mit den dafür erforderlichen dentalen Befunden und eventuellen augmentativen Maßnahmen zu schauen. Aufgrund der verbesserten eingesetzten Materialien und Behandlungstechniken werden Implantatversorgungen einem immer breiteren Patientengut zugänglich.

Allgemeine Risikofaktoren sind neben den Herz-Kreislauf-Erkrankungen vor allem auch die Einnahme bestimmter, den Knochenstoffwechsel oder die Wundheilung beeinflussender Medikamente. Des weiteren sind bestimmte Stoffwechselerkrankungen oder sogenannte Habits (Verhaltensweisen) als Risiko anzusehen. Früher war bei diesen Risikogruppen eine implantologische Versorgung gar nicht, oder nur eingeschränkt möglich. Hier ist es jetzt von großer Bedeutung anhand der Anamnese und Planung der Behandlung das Vorliegen von Risiken zu beurteilen und gegebenenfalls die geplante Therapie zu modifizieren. Liegen gar eine Kombination von mehreren systemischen oder lokalen Risikofaktoren vor, kann die sichere, vorhersagbare Therapie gefährdet sein. Beachtet man all dies, kann die Indikationsstellung zur Implantatversorgung auch auf Patienten mit Allgemeinerkrankungen erweitert werden.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Innerhalb der ersten sechs Monate nach einem Herzinfarkt besteht eine absolute Kontraindikation für elektive (Wahleingriffe) implantologische Operationen (ASA Risikoklasse 4). In diese Risikoklasse gehören auch Patienten mit einer dekompensierten Herzinsuffizienz, sowie Patienten mit akuter Atemnot (Dyspnoe) bei Belastung.
Bei der Risikoklassifizierung 3 nach ASA (American Society of Anesthesiologists) sollte postoperativ eine stationäre Überwachung veranlasst werden, aber auch bei der Planung des Eingriffs auf eine umfangreiche chirurgische Behandlung verzichtet werden. Eingriffe bei diesem Patientengut sollten unter anästhesiologischem Standby erfolgen.
Hierdurch können kardiovaskuläre Belastungen ausgeschlossen, oder zumindest reduziert werden. Die intraoperative Stressbelastung wird durch ein Monitoring gewährleistet.

Stoffwechselerkrankungen

Eine Minderperfusion des peripheren Gewebes kann bei einem kombinierten Vorliegen von kardiovaskulärer Erkrankung und Hypercholesterinämie bestehen. Plaqueablagerungen zeigen sich nach langjährigem Bestehen nicht mehr nur in den zentralen Gefäßen, so dass es hier zu Nekrosen bei aufwendigen Augmentationen führen kann.
Hier muss auch die diabetesbedingte Mikroangiopathie genannt werden, bei der das Regenerationsvermögen der Mundschleimhaut deutlich reduziert ist. Aufgrund von mangelnder Ernährung des Gewebes kommt es hier zu fortschreitenden Parodontalerkrankungen mit frühzeitigen Zahnverlusten und insbesondere bei periimplantären Augmentationen zu einem erhöhtem Verlustrisiko der inserierten Implantate.
Blutzuckerwerte sollten regelmäßig kontrolliert und eingestellt werden. Langfristig auffällige Werte bedeuten ein erhöhtes Verlustrisiko.

Multiple systemische Erkrankungen

Dies ist als ein absolut erhöhtes Risiko für einen Implantat-, oder Transplantatverlust anzusehen. Hier müssen Risiken bestmöglich vermieden werden, in dem ausgedehnte, aufwendige Operationen vom Umfang her reduziert werden.
Der Metabolismus der meisten Medikamente, wie z. B. Analgetika, Antiphlogistika und Lokalanästhetika kann durch umfassende organische Erkrankungen erheblich eingeschränkt sein. Hierbei ist anhand der erstellten Anamnese die Auswahl der Medikamente, sowie deren Dosierung zwingend zu berücksichtigen.

Risiken bei Antikoagulanzientherapie

Häufig verabreichte orale Antikoagulanzien sind unter anderem:

Wirkstoffname:           Handelsname:
Acetylsalicylsäure         Aspirin®, ASS®
Apixaban                           Eliquis®
Clopidogrel                      Iscover®, Plavix®
Dabigatranetexilat        Pradaxa®
Phenprocoumon           Marcumar®
Rivaroxaban                   Xarelto®
Ticlopidin                        Tiklyd®

Im Rahmen implantologischer Leistungen sollte bei bestehender Antikoagulanzientherapie der Eingriff immer angemessen an die Medikation erfolgen. Große, invasive Eingriffe mit umfangreicher Augmentation sind möglichst zu umgehen. Der Einsatz kürzerer Implantate mit minimal invasivem Vorgehen und geringer Mobilisation der Weichgewebe ist sicherlich vorzuziehen.
Massive intraoperative Blutungen sind ein eher hohes Risiko bei angewandter Antikoagulanzientherapie. Jedoch ist gerade das postoperative Blutungsrisiko wesentlich riskanter einzuschätzen, da es häufig erst nach Verlassen der Einrichtung, durch Abklingen des Vasokonstrigens zu schweren Nachblutungen kommen kann.
Das Erfragen der genauen Medikation ist bereits beim Aufklärungsgespräch von extrem großer Bedeutung, da hierbei bereits passend auf den genauen Wirkmechanismus ein Behandlungsplan, eventuell mit dem behandelnden Internisten, erstellt werden kann. Auf gar keinen Fall sollte der Behandler sich auf ein eigenmächtiges Um-, oder Absetzen der Medikation einlassen. Hier ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit absolut indiziert, da ansonsten eine letal verlaufende Thromboembolie resultieren kann. In einigen Fällen, abhängig nach Größe und Umfang des Eingriffes, kann es ausreichend sein die Medikation geringfügig zu reduzieren, oder ein sogenanntes Bridging mit niedermolekularem Heparin durchzuführen.
Generell ist ein Absetzen von Acetylsalicylsäure vor oralchirurgischen Eingriffen nicht erforderlich. Über ein möglich, resultierendes Hämatom sind die Patienten aufzuklären.

Bei zum Einsatz kommenden neueren Thrombozytenaggregationshemmern sollte der Eingriff mit den behandelnden Ärzten eng abgesprochen werden. Ein wirksames Absetzen müsste ansonsten mindestens 7 Tage vorher erfolgen. Nach erfolgter Koagulation des Wundgebietes kann die Therapie wie gehabt durchgeführt werden. In der Regel ist dies nach 24 Stunden möglich. Hierbei ist der ursächliche Grund für die Medikation zu beachten, da es sich bei Implantationen um elektive Eingriffe(Wahleingriffe) und somit nicht zwingend notwendige Eingriffe handelt.
Die neueren Antikoagulanzien, wie z. B. Rivaroxaban können in der Regel 24 Stunden präoperativ abgesetzt werden. Also wird am Vortag des Eingriffes und am OP-Tag auf die Einnahme verzichtet. Im Anschluss an den dentoalveolären Eingriff kann die Medikation wieder aufgenommen werden. Ein Bridging ist hierbei meistens nicht erforderlich, sollte aber wie auch oben beschrieben mit dem behandelnden Internisten abgeklärt werden. Sicherheit geht hier im Sinne des Patienten vor.

Bisphosphonattherapie bei geplanter Implantation

Hierbei sollte eine strenge Indikationsstellung zu geplanten Implantationen erfolgen, da es aufgrund von Bisphosphonattherapien zu sogenannten bisphosphonatinduzierten Knochennekrosen (ONJ) führen kann. Die Therapie mit diesen Medikamenten wird hauptsächlich bei fortgeschrittenen Osteoporosen oder onkologischen Erkrankungen durchgeführt. Umbauprozesse, welche im Rahmen der Osseointegration selbstverständlich auch nach Implantation erfolgen, sind aufgrund der Bisphosphonattherapie häufig stark eingeschränkt. Die Funktion der für die Knochenresorptionsvorgänge verantwortlichen Osteoklasten wird eingeschränkt, was zwar zum Beispiel bei Osteoporose wünschenswert ist, jedoch für den Einbau eines Implantates zwingend erforderlich ist. Knochennekrosen (ONJ) können die Folge sein.
Bis vor wenigen Jahren galt eine Implantation unter Bisphosphonattherapie als obsolet. Mittlerweile kann man dies etwas differenzierter sehen. Trotzdem sind umfangreiche Implantationen und vor allem Augmentationen mit größeren Transplantaten zu vermeiden. Die Patienten sind hier auf jeden Fall umfangreich aufzuklären und sollten unter Abwägung möglicher Alternativen in die Planung mit einbezogen werden. Unterscheidungen sollte man auch bei Dauer der Einnahme und zwischen oraler und intravenöser Verabreichung machen.

Implantation unter Glukokortikoidgabe

Auch bei der Kortisontherapie ist die Dauer, Menge und Art der Einnahme bei der Abwägung einer Implantation entscheidend. Umfangreichere Eingriffe mit größeren Knochenaufbauten sind eher zu vermeiden bei hochdosierten Therapien mit Glukokortikoiden. Hierbei ist eine vermehrte Kalziumausscheidung und eine dadurch mögliche diabetische Stoffwechsellage und Osteoporoseneigung zu beobachten. Die Osseointegration der Implantate kann besonders in der Initialphase gestört sein.
Angewandt werden Glukokortikoide heutzutage bei diversen Autoimmunerkrankungen, wie zum Beispiel Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, aber auch bei chronischem Asthma bronchiale und diversen dermatologischen Erkrankungen.

Implantation bei sogenannten craniomandibulären Dysfunktionen (CMD)

Craniomandibuläre Dysfunktionen können eine Implantation erschweren, oder teilweise sogar verhindern. Auf der anderen Seite kann durch eine Wiederherstellung der funktionellen Kieferverhältnisse eine CMD auch positiv beeinflusst werden. Vor aufwendigen, umfangreichen Implantationen bei Verlust von multiplen Zähnen oder kompletter Zahnlosigkeit in einem, oder beiden Kiefern kann eine vorhergehende Bißregistrierung der benötigten vertikalen Verhältnissen indiziert sein. Im besonderen ist hier das Kiefergelenk funktionell einzubeziehen. Bei bereits bestehenden Beschwerden sollte die Implantation nach Vorgabe und Planung des später versorgenden Prothetikers erfolgen.

Nikotinkonsum als Risikofaktor für die Implantation

Eine Implantation bei Patienten mit Nikotinkonsum ist sicherlich einem erhöhtem Risikofaktor unterlegen. Nicht nur, dass es aufgrund von reduzierter Vaskularisierung zu Wundheilungsstörungen kommen kann, sondern auch ein Verlust von Augmentaten und auch Implantaten kann eine häufige Folge von erhöhtem Nikotinkonsum sein. Das regelmäßige konsumieren von mehr als zehn Zigaretten pro Tag gilt hier schon als massiv erhöhtes Risiko.
Der frühzeitige, multiple Verlust von Zähnen deutet hier bei vielen Patienten bereits auf ein erhöhtes Risiko hin.
Temperaturschwankungen und die im Rauch befindlichen Schwebstoffe bergen eine hohe Belastung für die Schleimhäute der Mundhöhle, sowie ein hohes pathogenes Potential für den gesamten Atemtrakt. Eine erschwerte Mundhygienesituation ergibt sich zusätzlich sekundär durch die Auflagerung der Nikotinbeläge.
Ein Umdenken bezüglich des weiteren Konsums sollte gemeinsam mit den Patienten besprochen werden, falls der Wunsch nach Implantation bestehen sollte. Hierbei ist auch das erhöhte Risiko einer Periimplantitis zu erörtern. Zur Abklärung einer Langzeitprognose einer möglichen Parodontopathie gibt es mittlerweile Abstrichtests, die in Speziallaboren mittels PCR (Polymerase-Ketten-Reaktion) auf das vorliegen einer Interleukin-1-Mutation untersucht werden. Bei Rauchern ist ein enger Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Interleukin-1-Mutation und einer chronischen Parodontalerkrankung bekannt.
Dies ist sicherlich ein sehr sensibles Thema, sollte aber bei einer Beratung über eine mögliche Implantatversorgung unbedingt angesprochen werden.

Parodontalerkrankungen als Risiko für eine Implantation

Bei den Parodontalerkrankungen handelt es sich sicherlich für jede Implantation um ein erhöhtes Risiko für einen Verlust der Versorgung. Hier ist parodontologisch unbedingt im Voraus das Risiko abzuklären und gegebenenfalls eine Therapie einzuleiten.
Bei stabilen Verhältnissen kann eine Implantatversorgung in Betracht gezogen werden. Jedoch sind die Patienten darüber aufzuklären, dass nach erfolgter prothetischer Versorgung engmaschige Kontrollen erforderlich sind. Für intensive Instruktionen zur Mundhygieneverbesserung gibt es professionell geschultes Personal.
Ein stark erhöhtes Risiko für eine Periimplantitis zeigen Patienten mit ausgeprägten Parodontalerkrankungen. Stabile Langzeitergebnisse können durch rezidivierende Entzündungen erheblich gefährdet sein. Hier ist es erst nach Erreichen einer oben erwähnten stabilen Parodontalsituation möglich implantologisch tätig zu werden. Um dieses Ziel zu erreichen ist es wichtig die Ursache der Parodontalerkrankung zu kennen.
Schwer hygienefähige, festsitzende Konstruktionen sind in diesen Fällen dringend zu vermeiden und herausnehmbarem Zahnersatz der Vorschub zu gewähren.

Bei Beachtung dieser und weiterer Aspekte vor und während einer Implantation können Risiken minimiert oder teilweise ganz ausgeschlossen werden. Die Kombination verschiedener Risikofaktoren ist auch als Summation in die geplante Therapie einzubeziehen. Einzelne Risiken müssen aber keinesfalls automatisch einer gut geplanten Implantation im Wege stehen.

Sprechen Sie uns hierzu gerne gezielt an!

Autor Dr. Robert M. Lenz